2026年2月6日7時(shí)09分左右，瓦屑公司糊底機(jī)機(jī)長(zhǎng)陸某國(guó)提前到達(dá)車間。7時(shí)30分左右，陸某國(guó)啟動(dòng)糊底機(jī)流水線，進(jìn)行生產(chǎn)前檢查檢測(cè)；7時(shí)38分左右，陸某國(guó)進(jìn)入運(yùn)行中的流水線中段下方進(jìn)行檢查；7時(shí)42分左右，陸某國(guó)檢查完畢出來時(shí)，衣物被糊底機(jī)流水線的傳動(dòng)軸絞住，身體被絞在傳動(dòng)軸上旋轉(zhuǎn)甩動(dòng)。

7時(shí)45分左右，勤雜工劉某碧路過糊底機(jī)流水線，發(fā)現(xiàn)陸某國(guó)躺倒在糊底機(jī)流水線下方，衣物被絞在流水線傳動(dòng)軸中，傳動(dòng)軸還在旋轉(zhuǎn)，立即呼叫救援，剛進(jìn)到車間門口的套膜機(jī)機(jī)長(zhǎng)顧某青聽到后立即跑到流水線旁按下緊急制動(dòng)按鈕，停下了糊底機(jī)流水線運(yùn)行。聽到喊聲的安全員朱某跑到車間后組織工人用刀片等工具割開陸文國(guó)被絞在流水線傳動(dòng)軸上的衣物，將其從糊底機(jī)流水線下抬出平放在一旁車間地面，并撥打了120，120救護(hù)人員到場(chǎng)后確認(rèn)陸某國(guó)已死亡。

1.事故現(xiàn)場(chǎng)位于浦東新區(qū)周浦鎮(zhèn)建設(shè)路74號(hào)瓦屑公司南側(cè)生產(chǎn)車間內(nèi)，車間內(nèi)設(shè)有兩條流水線，南側(cè)流水線為套膜機(jī)流水線，北側(cè)流水線為糊底機(jī)流水線。

2.事故發(fā)生點(diǎn)位于糊底機(jī)流水線中段FM壓痕關(guān)底總成位置。該處設(shè)備寬約1.2米，高約1.2米，下方有0.85米高空隙。下方傳動(dòng)軸處有大量血跡，周邊有噴漆空罐等雜物以及救援時(shí)留下的刀片、剪刀、扳手、對(duì)講機(jī)等工具。該處設(shè)備生產(chǎn)線上多處貼有“機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)中請(qǐng)注意手”等危險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。

3.事發(fā)位置南側(cè)設(shè)有兩階鋼制踏板平臺(tái)。踏板平臺(tái)上留有血跡與及衣物碎片等雜物。

4.事故處設(shè)有兩根傳動(dòng)軸，事發(fā)時(shí)陸某國(guó)被卷在南側(cè)傳動(dòng)軸上，事發(fā)后該傳動(dòng)軸被拆下。事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)流水線機(jī)器上留有陸某國(guó)檢查時(shí)使用的小手電。

5.流水線下方機(jī)械部件未封閉，可見滾輪等部件。事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有視頻監(jiān)控，監(jiān)控中記錄了陸某國(guó)鉆入流水線下方使用小手電檢查的情況。

瓦屑公司單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員持有安全生產(chǎn)管理知識(shí)培訓(xùn)考核合格證書，組織開展了崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)，制定了《企業(yè)安全管理制度》《崗位操作規(guī)程》等安全管理制度和操作規(guī)程。

其中《維修電工安全操作規(guī)程》明確“電氣作業(yè)人員必須經(jīng)專業(yè)安全技術(shù)培訓(xùn)考試合格，且獲得上崗操作證后方可操作”“電器設(shè)備不準(zhǔn)在運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)拆卸修理，須在停車后切斷設(shè)備電源，取下熔絲，掛上警示牌，驗(yàn)明無電后方可工作”。《單邊糊底機(jī)設(shè)備操作規(guī)程》（車間現(xiàn)場(chǎng)亦有張貼）中明確“經(jīng)常觀察各運(yùn)轉(zhuǎn)部位工作狀態(tài)，有異常聲響時(shí)，應(yīng)及時(shí)查明原因，停機(jī)予以解決”“注意觀察流水線各過程工作狀況、真空泵、膠水泵、潤(rùn)滑泵及空壓機(jī)的工作狀況，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由機(jī)長(zhǎng)作出決定，及時(shí)停機(jī)，予以解決”?！渡a(chǎn)設(shè)備設(shè)施的檢修、維護(hù)、保養(yǎng)管理制度》中明確“檢修現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有專人管理指揮；檢修之前，應(yīng)有專人對(duì)要害部位及安全設(shè)施進(jìn)行確認(rèn)，并辦理有關(guān)檢修的審批手續(xù)；檢修前，應(yīng)對(duì)檢修人員進(jìn)行安全教育，介紹現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境和注意事項(xiàng)，做好施工現(xiàn)場(chǎng)安全交底；檢修前應(yīng)組織方案學(xué)習(xí)和安全教育，嚴(yán)格落實(shí)施工安全措施和辦理設(shè)備停役手續(xù)”。

但陸某國(guó)作為糊底機(jī)機(jī)長(zhǎng)，并非電氣作業(yè)人員，發(fā)現(xiàn)問題后未進(jìn)行斷電停機(jī)掛牌，且未向公司報(bào)告辦理檢修審批手續(xù)。

瓦屑公司對(duì)生產(chǎn)設(shè)備操作工進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、設(shè)備安全操作與維護(hù)保養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)。但對(duì)員工的培訓(xùn)內(nèi)容沒有包含生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施等內(nèi)容，也未對(duì)陸某國(guó)等人進(jìn)行機(jī)械維修方面的安全風(fēng)險(xiǎn)告知交底，從業(yè)人員沒有全面了解掌握生產(chǎn)車間的機(jī)械傷害等危險(xiǎn)因素。未查見對(duì)勤雜工劉文碧的安全教育。

事發(fā)當(dāng)日，瓦屑公司管理人員及多數(shù)工人尚未上班（正常上班時(shí)間為上午8時(shí)），事發(fā)時(shí)車間內(nèi)僅有檢修的陸某國(guó)和正好經(jīng)過去換工作服的勤雜工劉某碧，檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無人監(jiān)管。