近日，江西省南昌市應(yīng)急管理局公布該起事故調(diào)查報告顯示，該起事故是一起因企業(yè)主體責任未落實，風險辨識和安全管控不到位，空壓機故障跳停致氣動閥控制失效，導(dǎo)致氮氣反向泄漏至呼吸管線造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。

2025年12月31日20時，江西隆萊生物制藥有限公司晚班組完成交接班，晚班值班廠長陶某和晚班工人按時到崗。廠區(qū)共有8個車間安裝長管呼吸器，當晚涉及5個車間使用，分別是101、104、105、106、107車間。其中，105、106、107車間發(fā)生人員傷亡。

21時51分許，101車間操作員向廠方反饋佩戴長管呼吸器作業(yè)感到身體不適。22時許，104車間操作人員向廠方反饋同樣情況。22時30分許，廠方通知禁止使用長管呼吸器。

22時21分許，發(fā)現(xiàn)107車間操作工雷某寶（死者）昏迷倒地，且佩戴長管呼吸器。救援人員摘掉長管呼吸器并將雷某寶抬出離心間進行施救。

22時30分許，105車間操作員付某毛（傷者）在使用長管呼吸器時感覺身體不適，隨即摘除佩戴的長管呼吸器，并去查看本車間其他兩個離心房，發(fā)現(xiàn)操作員付某彪（死者）、萬某才（傷者）分別倒在兩個離心房。隨后車間組織人員將兩名倒地操作工轉(zhuǎn)移至車間門后開展施救，并立即撥打120電話。

22時30分許，在106車間的不同離心房分別發(fā)現(xiàn)操作員章某勤（傷者）、操作員萬某建（死者）昏迷倒地，仍佩戴長管呼吸器，隨后摘除二人長管呼吸器并轉(zhuǎn)移至車間外空曠處進行施救，并立即撥打120電話。

22時40分許，救護車到達現(xiàn)場，陸續(xù)將傷者送至醫(yī)院進行救治。付某彪、萬某建、雷某寶經(jīng)搶救無效，于當日死亡。付某毛、章某勤、萬某才經(jīng)治療相繼出院。

江西隆萊生物制藥有限公司

一是未有效落實企業(yè)內(nèi)部變更管理制度，企業(yè)于2020年自行在制氮系統(tǒng)增加緩沖罐和壓縮空氣管線給長管式呼吸器集中供氣，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的重要歷史因素；

二是未有效落實安全風險分級管控，企業(yè)對設(shè)備存在“氮氣回流至長管式呼吸器集中供氣管線”的風險辨識不全，思想上存在麻痹大意，未能及時采取長效風險管控措施，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的重要因素之一；

三是隱患排查治理不到位，未嚴格落實設(shè)備維護保養(yǎng)制度，企業(yè)未能及時排查出空壓機故障、氣動閥未定期維護保養(yǎng)且存在內(nèi)漏等隱患，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接因素；

四是安全風險監(jiān)測預(yù)警機制未有效運轉(zhuǎn)，企業(yè)對空壓制氮系統(tǒng)監(jiān)測預(yù)警不足、事發(fā)當晚的視頻監(jiān)測和夜間巡檢未能有效發(fā)揮作用，是導(dǎo)致此次事故擴大的重要因素之一；

五是應(yīng)急處置能力不足，企業(yè)在長管呼吸器相關(guān)風險的培訓(xùn)流于表面，未重點講解氣源異常、窒息應(yīng)急等關(guān)鍵內(nèi)容，事故發(fā)生后、中控室視頻巡檢夜巡人員和車間班組人員應(yīng)急響應(yīng)不及時，是導(dǎo)致此次事故擴大的重要因素之一。

建議移送司法機關(guān)處理人員：

吳某賓、陶某平的行為涉嫌構(gòu)成犯罪，建議移送司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

建議移交紀檢監(jiān)察機關(guān)作進一步調(diào)查并處理人員：

對12名在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府和有關(guān)部門的公職人員履職方面存在的問題等線索，事故調(diào)查組將移交紀檢監(jiān)察機關(guān)作進一步調(diào)查并處理。

對事故責任單位和有關(guān)責任人員的行政處罰建議：

1.江西隆萊生物制藥有限公司等事故責任單位，建議由應(yīng)急管理部門依法予以行政處罰。

2.對企業(yè)法定代表人王某及王某祥、高某、劉某峰、江某斌、付某金等事故責任人員，建議由應(yīng)急管理部門依法予以行政處罰。